【案件基本情况】
被保人李某2015年6月1日首期投保重疾险保额10万,2021年5月发现乳房肿块,又于2021年10月体检彩超复查后建议患者行进一步检查,2022年2月取材提示乳腺粘液性腺癌, 被保险人2022年1月1日申请加自选重疾保额10万。被保险人于2022年7月5日向我司申请乳房恶性肿瘤重疾责任。
【案件理赔结论】
本案经审核,被保险人2021年5月发现左乳肿块, 2021年10月于体检彩超复查后建议患者行乳腺乳腺钼靶检查,而李某在加自选时未告知保险公司有相关疾病的事实,主观上存在恶意投保,因此影响了保险公司作出是否承保或提高保费的决定。经核实,被保险人加保时未如实告知升级前的乳房症状,故本案仅承担基础重疾责任赔付10万元。
【涉及协议条款、法规】
协议自选计划的特别约定:投保自选计划者,需提供《个人健康告知书》,通过好福利弹性系统投保者仔细阅读投保须知,如有不详可在投保前向保险人咨询。一经投保则视同为接受所有投保须知内容。《个人健康告知书》约定乳房肿块需如实告知。
《保险法》第十六条的规定,投保人未履行如实告知义务,保险公司不承担赔偿责任,并不退还保险费。
【案件启示】
对于未如实告知的情况,首先必需是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项。如本案事实:被保险人投保前已知患有相关疾病的事实,而出于故意不如实告知投保人,则除了解除合同外,对于合同解除前发生的保险事故也不承担赔偿或给付保险金的责任,并不退还保险费。
既往病史是需要保险公司核保人员核实是否需加费或者拒保的。故投保人的健康如实告知是十分重要的。